申请人：姓名、性别、年龄、民族、身份证号码、住址、职业、邮政编码（法人或者其他组织的名称、住所、邮政编码和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务）
　  委托代理人：姓名　　　　　　 住址　　　　　 

　  被申请人名称：　　　　　　　　　　　　 

　  法定代表人：　　　　　　 职务　　　　　　　  　　　　　　　　

　  第三人：姓名、性别、年龄、民族、住址、职业（法人或者其他组织的名称、住所、邮政编码和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务）　　　　　　　　 

行政复议请求：　　　　　　　　　　　　　　　 。

事实和理由：　　　　　　　　　　　　　　　　 。

此致

镇江市住建局

　　　　　　　　　　  申请人：　　  （签字或盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  年 月 日

注：1、行政复议申请书一式三份（有第三人的按第三人的人数增加），一并提交相关证据材料；

　  2、公民个人提起行政复议申请的，应当提交身份证复印件或者户籍证明；法定代表人（其他组织负责人）提起行政复议申请的，应当提交身份证明复印件、授权委托书原件、企业营业执照复印件（其他组织合法成立的有效证明）；

3、被申请人作出的行政处理决定；

4、认为被申请人不履行法定职责的，提供曾经要求被申请人履行法定职责而被申请人未履行的证明材料；

5、申请日期超出法定日期的，应载明知道具体行政行为的日期并提供相关证据；

6、委托代理人应当提交由申请人签字（按手印）或盖章的授权委托书，委托书载明委托事项和具体权限以及委托代理人的身份证明。